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Definições

As várias formas de Osteogênesis Imperfecta

Durante cerca de cem anos discutiu-se se a forma grave e congênita (dita "de Vrolik", do nome do anatomista holandês que a descreveu, em 1849) e a forma leve ou tardia (dita "de Lobstein", anatomo-patologista e ginecologista de Strasburgo que a descreveu, em 1833) fossem ou não a mesma patologia.
Em 1906 Looser havia demonstrado que o quadro microscópico das duas formas era praticamente o mesmo; entretanto, nos últimos anos as pesquisas bioquímicas e genéticas revelaram um tal numero de variantes que a teoria unicista não podia mais sequer ser proposta.

Sob o nome genérico de Osteogênesis Imperfecta se coloca, portanto, uma série de formas com características clínicas, hereditariedade, evoluções e conotações bioquímicas diferentes, nas quais o denominador comum é constituído pela impossibilidade dos osteoblastos produzirem osso estruturalmente e quantitativamente normal.

É natural, portanto, que em tal confusão se tenha procurado colocar ordem, separando-se formas homogêneas por características clínicas, bioquímicas e genéticas.

Trata-se de um objetivo que requer um forte empenho por parte dos clínicos e dos pesquisadores: é este o setor em que as Associações para a Osteogênesis Imperfecta podem prestar os máximos serviços para o conhecimento da doença, colocando à disposição os dados necessários para uma mais aprofundada consciência dos pacientes e promovendo a colaboração interdisciplinar.

Um primeiro passo para uma classificação da Osteogênesis Imperfecta, baseada nos modernos critérios clínicos, genéticos e bioquímicos foi compilada nos últimos anos e já tem trazido seus frutos. Foram categorizadas, de fato, algumas formas presumivelmente homogêneas, ao menos para os critérios até agora propostos.

Conheça, abaixo, a classificação, mas considere que ela é apenas uma referência, e não constitui um fato para todos os portadores de O.I., cuja variabilidade em termos de manifestações e sintomas da doença é imensa.

Tipos de Osteogênesis Imperfecta

Classificação de Sillence

O Dr. Sillence é reconhecido como uma das autoridades mundiais no que diz respeito à Osteogênesis Imperfecta. Há alguns anos ele estabeleceu uma classificação da O.I. em quatro tipos que se converteram em referência obrigatória para os especialistas. Veja como ele classificou os tipos de O.I.

Tipos de OI
A aparência de uma criança ou de um adulto com OI bem como os problemas que possam surgir são amplamente influenciados pelo tipo de OI.

Em 1970, o Dr. David Sillence e a sua equipa de investigadores na Austrália, estabeleceram uma classificação para a OI em quatro tipos, que se tornaram numa referência obrigatória para os especialistas. Descobertas mais recentes, têm vindo a adaptar esta classificação e a dar origem a novos tipos.

Tipo I
O tipo I de OI é a forma o mais leve e o mais comum da doença, representando cerca de 50 % da população total de doentes.
Caracteriza-se por fragilidade óssea ligeira, relativamente poucas fracturas ao longo do crescimento, e deformidades mínimos dos membros. Podem não surgir fracturas até à fase em que a criança começa a aprender a andar. Podem surgir mais facilmente, do que nas crianças saudáveis, luxações (deslocação do osso na articulação) do ombro ou do cotovelo.
Algumas crianças têm poucas fracturas ou sinais óbvios de OI. Outras podem sofrer fracturas múltiplas dos ossos longos, fracturas das vértebras (por compressão), e dores crónicas. Os intervalos entre fracturas podem variar consideravelmente. Na adolescência, quando o crescimento se conclui, a incidência das fracturas diminui consideravelmente.
É frequente o aparecimento de escleróticas (parte branca do olho) com tom azulado.
A estatura da criança pode manter-se dentro dos valores médios, ou ligeiramente abaixo, dos restantes membros da família não afectados pela doença, e dentro de parâmetros adequados para a sua idade.
Há elevada incidência de perda de audição. O início habitualmente aparece no adulto-jovem, mas pode surgir durante a infância.
A Dentinogénese Imperfeita não é habitual neste tipo de OI.
O tipo I de OI tem comportamento hereditário dominante (ver hereditariedade). Pode ser herdado a partir de um progenitor com o gene afectado, ou, mais frequentemente surge em famílias não afectadas a partir de uma mutação espontânea. Testes bioquímicos têm revelado que no tipo I a quantidade de colagéneo é abaixo do normal, apesar da estrutura deste colagéneo se apresentar normal.
As pessoas com OI tipo I lidam com o “pesado fardo psicológico” de não sentirem apoio e protecção para a sua fragilidade na sociedade, por terem uma aparência normal e saudável. A ausência de sintomas óbvios em algumas crianças pode mesmo contribuir para problemas na escola ou com os colegas.
Os principais cuidados e vigilância neste tipo de OI incluem sobretudo avaliações no atraso de desenvolvimento físico e motor, fragilidade e instabilidade das articulações e ligamentos, fraqueza muscular, prevenção de fracturas por ciclos viciosos e necessidade da protecção da coluna vertebral.
A família, sobretudo os pais, devem ter documentação (relatórios médicos) do diagnóstico de OI, para evitar acusações de maus-tratos nos Serviços de Urgência.
O tratamento com bisfosfonatos, neste tipo de OI, NÃO ESTÁ recomendado por rotina.
O plano de tratamento deve incidir em maximizar a mobilidade e a função, ou seja, aumentar a massa óssea, e desenvolver a força muscular.
A fisioterapia e programas de intervenção precoce e que promovam o máximo de actividade e exercício físico têm revelado franca melhoria nestes doentes.

Tipo II
O tipo II de OI representa a forma mais grave.
Quando nascem, as crianças com tipo II de OI têm os membros muito curtos, peito pequeno e os ossos do crânio macios. É frequente as pernas terem uma apresentação tipo “perna-de-rã”.
Radiologicamente existem características específicas como o facto da diminuição ou ausência de mineralização calote craniana; corpos vertebrais achatados; ossos da coxa (fémur) encurtados e largos; costelas curtas e deformadas; e evidência do malformação dos ossos longos.
As fracturas intra-uterinas podem ser diagnosticadas nas ecografias de rotina da gravidez e podem manifestar-se ao nível do crânio, dos ossos longos, ou das vértebras.
As escleróticas são muito escuras – azul ou cinzento.
Os pulmões e a arvore respiratória estão subdesenvolvidos, pelo que os problemas respiratórios e de deglutição são comuns.
As crianças com tipo II de OI têm peso muito baixo à nascença.
Pode existir macrocefalia. A microcefalia é rara.
As crianças com tipo II têm uma esperança de vida muito curta (dias ou poucas semanas), sendo raro que sobrevivam por mais tempo. A causa da morte está geralmente relacionada com problemas respiratórios ou cardíacos.
Este tipo de OI resulta de uma mutação espontânea dominante no gene do colagéneo tipo I ou de mosaiquismo parental. Outras formas igualmente graves de OI como o tipo VII e o tipo VIII, podem ter origem em mutações recessivas noutros genes.
O aconselhamento genético é recomendado para pais de uma criança com tipo II de OI, antes de pensarem numa futura gravidez.
Os cuidados principais que se levantam com tipo II de OI incluem: obter um diagnóstico preciso, aconselhamento genético à família, apoio psicológico à família, e assistência respiratória e cardíaca à criança. As crianças com OI tipo II que não necessitam de suporte ventilatório mecânico ou as crianças do tipo III podem ser candidatas a tratamento com bisfosfonatos. Actualmente o pamidronato (Aredia®) é o único bifosfonato com resultados comprovados em crianças com OI, mas estão em curso várias investigações com outros tipos de medicamentos.

Tipo III
O tipo III de OI é a forma mais grave de entre as crianças que sobrevivem o período neonatal.
O grau de fragilidade do osso e a quantidade de fracturas variam significativamente.
Este tipo é caracterizado por defeito na estrutura do colagéneo tipo I. Para além da estrutura alterada deste tipo de colagéneo (que contribuí para a construção do tecido ósseo) também existe alteração ao nível da quantidade disponível, já que esta está diminuída na matriz óssea.
À nascença, as crianças apresentam os membros ligeiramente encurtados e encurvados, o tórax pequeno, e a calote craniana macia.
Também são comuns os problemas respiratórios e de deglutição.
Podem existir fracturas múltiplas dos ossos longos, incluindo fracturas de costelas.
As fracturas frequentes dos ossos longos, a tensão muscular sobre o osso macio, e a rotura óssea ao nível da cartilagem do crescimento vão promovendo o encurvamento e deformação progressiva dos ossos. Estas crianças têm uma estatura francamente diminuída, e os adultos não costumam atingir mais de 1,02 metros.
A deformação da caixa torácica é frequente pela presença de cifose e escoliose (curvaturas da coluna) e pelas fracturas das vértebras por compressão.
A estrutura alterada das cartilagens do crescimento dá às partes terminais dos ossos longos (metafise e epifise) um aspecto “pipoca”.
A cabeça é muito grande relativamente ao corpo.
É típica a forma triangular da face, em alguns casos devido ao sobre-desenvolvimento da cabeça, em outros devido à proeminência dos ossos da cara.
As escleróticas podem ser brancos ou matizadas em azul, roxo, ou cinza.
A Dentinogénese Imperfeita é muito comum, mas não é característica deste tipo.
A maioria das situações do tipo III surge por mutação dominante no gene do colagéneo tipo. Estas mutações são na sua maioria espontâneas, enquanto que noutros tipos extremamente graves de OI, como o tipo VII e o tipo VIII, estão habitualmente envolvidas mutações recessivas de outros genes.
O aconselhamento genético para pais assintomáticos de uma criança com tipo III de OI, também é recomendado.
Os cuidados mais significativos para doentes com OI tipo III incluem a necessidade impedir ciclos viciosos de fractura; avaliação da altura mais adequada para cirurgia com encavilhamento telescópico (cirurgia de Rodding); prevenção das deformações da caixa torácica com consequente monitorização da função respiratória; desenvolvimento de estratégias psicológicas para lidar com a baixa estatura e a fatiga crónica; apoio emocional e psicológico à família, especialmente durante a infância; e tratamento com bifosfonatos.
É, também, importante estabelecer contactos que favoreçam a integração social e a participação em actividades de lazer.
O plano de tratamento deve maximizar a mobilidade e a função, promovendo o aumento da massa óssea e a força muscular, através da actividade e exercício físico.

Tipo IV
As pessoas com OI Tipo IV têm apresentações clínicas ligeiras. O tipo IV varia no que diz respeito à gravidade das fracturas podendo estas ser esporádicas, como no tipo I, ou gravíssimas, como as do tipo III.
O diagnóstico pode ser feito à nascença, mas é frequente que só se consiga confirmar mais tarde.
Podem não surgir fracturas até à idade em que a criança começa a aprender a andar.
As pessoas com OI tipo IV têm marcado atraso no crescimento, podendo este ser de moderado a grave. Este é o principal facto que as distingue do tipo I onde, como já foi dito, habitualmente o crescimento é normal.
O encurvamento dos ossos longos é comum, mas com menor intensidade do que no tipo III.
As escleróticas costumam ser azul-claro durante a infância, apesar de que a intensidade da cor pode variar. Durante o crescimento, esta tonalidade pode ir ficando cada mais clara chegando a tornar-se branca na adolescência ou fase adulta.
O peso habitualmente está diminuído para a idade (percentil < 50 para o peso).
O úmero ou o fémur podem ser curtos.
Fracturas dos ossos longos, compressão vertebral, escoliose e hiperlaxidão das articulações também é comum.
A Dentinogénese Imperfeita tanto pode existir como não.
O tipo IV de OI tem um padrão de transmissão hereditária autossómico dominante. Muitos casos são resultado de uma nova mutação.
Este tipo de OI é caracterizado por colagéneo tipo I com estrutura defeituosa. Este colagéneo estruturalmente “pobre” está também em quantidade insuficiente na matriz óssea.
Os cuidados principais a ter perante estes doentes incluem, tal como no tipo III, a necessidade de prevenir ciclos viciosos de fracturas; determinação da altura mais adequada para cirurgia com encavilhamento telescópico (cirurgia de Rodding); prevenção das deformações da caixa torácica com consequente monitorização da função respiratória; desenvolvimento de estratégias psicológicas para lidar com a baixa estatura e a fatiga crónica; apoio emocional e psicológico à família, especialmente durante a infância; e tratamento com bifosfonatos.
Uma vez mais é recomendado que as famílias possuam documentação médica comprovativa do diagnóstico de OI para prevenir as acusações de maus-tratos nos Serviços de Urgência.
É, também, importante estabelecer contactos que favoreçam a integração social e a participação em actividades de lazer.
O plano de tratamento deve maximizar a mobilidade e a função, promovendo o aumento da massa óssea e a força muscular, através da actividade e exercício físico.

Estudos microscópicos de tecido ósseo identificaram um subgrupo de indivíduos que clinicamente estão incluídos no tipo IV, mas que têm padrões de estrutura óssea diferentes. Uma revisão da história clínica destes doentes revelou alguns pontos em comum. Como resultado destas pesquisas foram acrescentados à Classificação de Sillence dois novos tipos de OI, o tipo V e o tipo VI.
Relativamente a estes dois novos tipos é importante sublinhar os seguintes aspectos:
- não estão incluídos os defeitos do colagéneo tipo I;
- os cuidados principais são semelhantes aos necessários para os doentes com tipo IV de OI;
- para o diagnóstico diferencial com OI tipo IV é necessário submeter o doente a estudo radiológico e hidrográfico, já que a clínica é a mesma do tipo IV de OI.


Tipo V
A OI Tipo V é moderadamente grave. No que diz respeito à quantidade de fracturas e à deformação do esqueleto, é semelhante ao tipo IV.
A característica mais específica deste grupo de doentes é a presença de grandes calos hipertróficos nos ossos longos, nos locais das fracturas ou secções cirúrgicas prévias. Estes calos hipertróficos também podem surgir espontaneamente.
A calcificação da membrana intraóssea entre o rádio e o cúbito restringe a rotação do antebraço e pode provocar luxação da cabeça do rádio.
As mulheres com OI tipo V que pretendam engravidar devem fazer o rastreio de possíveis calos hipertróficos do osso ilíaco.
O tipo V de OI tem herança dominante e representa 5% dos casos moderados a graves de OI.

Tipo VI
O tipo VI de OI é extremamente raro. A sua gravidade é moderada e clinicamente semelhante à OI tipo IV.
Este tipo é caracterizado por um defeito característico na mineralização do osso, analisado em biopsias ósseas.
Pensa-se que a transmissão hereditária provavelmente seja recessiva, mas não está totalmente esclarecido.

Tipos de OI com padrão hereditário recessivo:

Dois tipos de OI com forma de transmissão recessiva foram identificados em 2006. Ao contrário dos tipos com padrão de transmissão dominante, o tipo recessivo de OI não envolve mutações dos genes do colagéneo tipo I.
Estes dois novos tipos surgem a partir de dois genes que afectam o colagéneo:

O gene da proteína da cartilagem associada (cartilage-associated protein gene - CRTAP)
O gene prolil 3-hidroxilase (prolyl 3-hydroxylase 1 gene - LEPRE1)

O padrão de transmissão recessiva de OI foi identificado em pessoas com diferentes tipos de OI (letal, grave e moderada). Até hoje nunca foi encontrada uma transmissão recessiva em pessoas com OI “ligeira”. Estima-se que o padrão recessivo represente não mais de 10 % dos casos de doença.

Os pais de uma criança que tem um padrão recessivo de transmissão têm 25% hipóteses de ter novo filho com OI a cada gravidez. No caso dos filhos que se mantêm assintomáticos (não desenvolvem a doença) uma probabilidade de 2 em 3 de serem portadores no seu código genético o gene recessivo mutado.

Tipo VII
Alguns casos de OI tipo VII são semelhantes, quer na aparência, quer nos sintomas, aos da OI tipo IV.
Outros casos, assemelham-se à OI tipo II, mas as crianças apresentam escleróticas brancas, cabeça pequena e faces redondas.
É comum o úmero, o fémur e os ossos da perna serem curtos. Também podem surgir alterações na estrutura do fémur junto à cabeça (coxa vara)
Estes doentes costumam ter baixa estatura.
Surge a partir de um padrão de transmissão recessiva do gene CRTAP que habitualmente se traduz em displasia óssea moderada. Em todos os casos em que se identificou ausência total do gene CRTAP a situação foi fatal.

Tipo VIII
A clínica da OI tipo VIII é semelhante à dos tipos II ou III, também tanto na aparência, como nos sintomas, à excepção das escleróticas que são brancas.
OI tipo VIII é caracterizada por grave compromisso do crescimento e extrema sub-mineralização do esqueleto.
É casado por ausência total ou parcial de actividade da proteína propil 3-hidroxilase devido a mutações do gene LEPRE1.

As excepções

Apesar de todos os esforços médicos, estas classificações não são sempre funcionais ou exactas. Há pessoas que apresentam características dos tipos III/IV, outras que se definem como II/III, e outras que simplesmente não se encaixam na classificação.

Há estudos sobre famílias com dentinogenesis imperfecta, escleróticas azuis e baixa estatura mas sem fracturas, o que não permite incluí-las, por exemplo, no tipo I.

Traduzido e adaptado de:
Types of OI – Osteogenesis Imperfecta Foundation
www.oif.org

Agradecimento e tradução: APOI Associacao Portuguesa de Osteogenese Imperfeita

 

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