Termo
de Associação à ABOI - Associação Brasileira
de Osteogenesis Imperfecta
Assinale
se a associação é de:
[
] portador
[
] pai ou mãe
[
] responsável
[
] médico, fisioterapeuta ou outro profissional interessado
Eu,__________________________________________________________
portador(a) do R.G.
no. ___________________, e/ou do C.P.F.
no____________________ residente à R.______________________________________,
número __________ Bairro de ___________________, CEP:_____________,
Cidade de ___________________, Estado de _________________, telefone___________________
venho, por meio deste documento, apresentar meu pedido de inscrição
como associado(a) da ABOI - Associação Brasileira de Osteogenesis
Imperfecta, entidade que passa a representar meus interesses em relação
a O I. junto ao Estado e à sociedade.
Estou
ciente dos objetivos dessa entidade, dos quais tomei conhecimento a partir
do Estatuto publicado no site da ABOI na Internet , em reuniões
e/ou outros meios.
_____________________________________
Local e data
_____________________________________
Assinatura
[
] Deseja contribuir financeiramente para o trabalho nacional da ABOI? (a
contribuição não é obrigatória)
[
] R$10,00 mensais.
[
] R$30.00 trimestrais
[
] R$120,00 anuais
[
] Prefiro contribuir executando uma tarefa como voluntário(a)
[
] Descobrirei outro modo de participar
Observação:
pais de portador(a), indiquem o nome do(a) portador(a):
Enviar
para:
Rita
Amaral –ABOI - R. das Fiandeiras, 479 apto. 34
CEP:
04545-003 – São Paulo - SP
ou
por e-mail para:
e-mail:
aboi@aboi.org.br
site:
http://www.aboi.org.br
