UMA NOVA ESPERANÇA PARA AS CRIANÇAS  COM OSSOS DE CRISTAL

Moacyr Oliveira Filho

 Em 1995, o menino canadense Bernard Theriault, então com 6 anos, não andava. Um ano depois de iniciar um tratamento com pamidronato – uma substância ativa da família dos bisfosfonatos, comercializada pela Novartis com o nome de Aredia – e fazer uma cirurgia corretiva para colocação de hastes telescópicas de titânio nos fêmures, começou a andar. Hoje, aos 10 anos, ele é uma criança normal – anda, brinca, corre, dança.O peruano Hugo Rodrigo Castillo começou o tratamento com pamidronato com apenas 13 dias de vida. É o paciente mais jovem do mundo. Agora, aos 8 meses de idade e depois de 5 aplicações da droga, sua densidade óssea teve um aumento de 300%, passando de 0,050 para 0,150.
 

Depois de um ano de tratamento, Bernard anda normalmente

Esses são dois exemplos dos resultados positivos obtidos pelo tratamento pioneiro com pamidronato em crianças portadoras de osteogenesis imperfecta (OI) que vem sendo realizado, desde 1992, no Shriners Hospital for Childrens, em Montreal, no Canadá.      Coordenado pelos médicos Francis Glorieux, um belga de 60 anos, e seu assistente Horácio Plotkin, um argentino de 34 anos, o estudo do Shriners começou a ser feito, em 1992, com 30 crianças portadoras de osteogenesis imperfecta. Sete anos depois, mais de 160 crianças de todo o mundo já recebem o tratamento com pamidronato, no Canadá – entre elas duas brasileiras. Além disso, o Protocolo de Montreal já está sendo aplicado em outros pacientes de 27 países, ampliando o espectro da pesquisa.       As duas crianças brasileiras que iniciaram o tratamento no Canadá, estão continuando as aplicações no Brasil. Uma delas, um menino de São Paulo, de 11 anos, cuja família não quer ter seu nome revelado, tomou a primeira dose no Canadá em fevereiro de 1998 e prossegue as aplicações no Hospital das Clínicas, em São Paulo, sob a coordenação da equipe dos médicos Pedro Henrique Silveira Côrrea e Maria Odette Ribeiro Leite, do Departamento de Endocrinologia óssea do HC. Em um ano e meio, a sua densidade óssea teve um aumento de 46,9%.

    . Outras três crianças devem começar o tratamento no HC ainda este ano. Isadora Carvalho de Oliveira, de 8 anos, que já teve mais de 60 fraturas, fez a primeira aplicação no final de agosto, em Montreal, e tomará a segunda dose, em dezembro, no Sarah, de Brasília. A sua densidade óssea atual é de 0,151, muito abaixo da densidade óssea média de um recém-nascido normal, que é de 0,300.

    A osteogenesis imperfecta é uma doença de origem genética, caracterizada pela fragilidade dos ossos, em função da má formação do seu tecido conectivo. Por isso, ela é conhecida como a “doença dos ossos de cristal”. Seu principal sintoma é a ocorrência de sucessivas e, normalmente espontâneas, fraturas, principalmente dos ossos longos. Os portadores de osteogenesis imperfecta podem apresentar, também, deformações do crânio, face triangular, baixa estatura, dentes frágeis, escolioses na coluna, nas pernas e nos braços, escleróticas azuladas, perda de audição, cansaço extremo e sudorese excessiva. Nem sempre, no entanto, todos esses sintomas estão presentes numa mesma pessoa. A osteogenesis imperfecta pode ser classificada, atualmente, em, pelo menos, quatro tipos diferentes. Ela pode acontecer na forma gravíssima, que provoca a morte do bebê no útero materno ou logo após o seu nascimento, até em formas muito leves, que se manifestam tardiamente. Em muitos casos, a fragilidade e a deformação dos ossos impede a pessoa de andar.

    A osteogenesis imperfecta é uma doença rara. Embora questionadas pela maioria dos especialistas, devido ao pouco conhecimento a seu respeito e às dificuldades de diagnóstico, as estatísticas oficiais apontam que ela atinge 1 a cada 20 mil nascidos. Ou seja, 0,005% da população mundial. No caso do Brasil, por esses números, teríamos cerca de 12 mil pessoas afetadas.

    Ainda não existe cura para a osteogenesis imperfecta. Até o momento, todas as experiências realizadas com mais de 25 medicamentos falharam. O estudo que está sendo realizado em Montreal é o único que tem apresentado resultados concretos. Mesmo assim, os seus autores garantem que isso não significa a cura da patologia. “Esse tratamento que estamos fazendo não é para curar a doença, mas sim para tentar estancar os seus efeitos e melhorar a qualidade de vida dos afetados”, explica o dr. Francis Glorieux. “O pamidronato não é a cura para a osteogenesis imperfecta, porque ele não altera o defeito genético que causa a doença”, acrescenta o dr. Horácio Plotkin.

A equipe da Unidade Genética do Shriners Hospital for Childrens, de Montreal, dirigida por Glorieux, diante da ausência de um tratamento médico comprovado, decidiu fazer um estudo mais detalhado sobre a doença com o objetivo de realizar uma análise genética das crianças afetadas e de seus familiares. “Descobrimos, através das biópsias ósseas, que havia um aumento da destruição dos ossos, em razão das longas imobilizações provocadas pelas fraturas sucessivas. Como sabíamos que o pamidronato, que já era utilizado em casos de osteoporose e câncer ósseo, era eficiente para frear esse processo destrutivo, decidimos testá-lo em pacientes com osteogenesis”, conta Glorieux. “Os resultados foram melhores do que se esperava – aumento da densidade óssea, redução da incidência das fraturas, diminuição da dor no osso e aumento da mobilidade geral dos pacientes”, completa.

Plotkin e Glorieux trabalham na pesquisa desde 1992

    Esses primeiros resultados encorajaram a equipe de Glorieux a prosseguir nas pesquisas. Em outubro de 1998, eles publicaram no “The New England Journal of Medicine”, uma das mais conceituadas publicações médicas do mundo, um artigo, intitulado “Administração Clínica de pamidronato em crianças com osteogenesis imperfecta severa”, com as conclusões do tratamento aplicado no primeiro grupo de 30 crianças, com idades entre 3 e 16 anos. Antes do tratamento, todas as crianças apresentavam baixa densidade óssea. Após o ciclo inicial de infusão da droga – que é feita durante 3 dias a cada 4 meses – verificou-se um aumento médio de 41,9% na densidade óssea dos pacientes, sendo que 3 deles atingiram uma densidade óssea considerada normal. A incidência de fraturas diminuiu de 2,3 por ano para 0,6 por ano e 16 crianças (53%) tiveram melhoras significativas na sua mobilidade.

O peruano Hugo Rodrigo teve, em apenas 8 meses, um aumento de 300% na sua densidade óssea

A repetição desses resultados, em maior ou menor intensidade, nos outros grupos de crianças que começaram a receber as infusões intravenosas de pamidronato deram a garantia à equipe do dr. Glorieux de que estavam no caminho certo. “Hoje, a única dúvida que ainda temos é quanto à duração exata do tratamento. Nós imaginamos que ele deve ser aplicado até o paciente completar 18 anos. E temos certeza de que, quanto mais cedo se começa, melhores são os resultados”, garante o dr. Plotkin.      O tratamento com pamidronato é bastante simples. Ele é feito por infusões diárias do medicamento, diluído em soro fisiológico, na proporção de 1 mg por kg, durante 3 dias seguidos a cada 4 meses. As aplicações demoram, em média, de 3 a 4 horas. Nas crianças com menos de 2 anos, essa dose é menor. Nesses sete anos, não se verificou nenhum efeito colateral, exceto febre no segundo dia da primeira aplicação.

        Para que os efeitos do pamidronato sejam potencializados no organismo dos pacientes, é fundamental que as crianças ingiram, no mínimo, mil mg diárias de cálcio. “O pamidronato funciona como um veículo para fixar o cálcio no osso. Se o organismo não possuir uma dose mínima de cálcio para ser transportada, os efeitos podem ser reduzidos. Por isso, a dieta é muito importante”, explica o dr. Horário Plotkin.

    Depois de um ano de aplicação do pamidronato, os médicos do Shriners Hospital for Childrens recomendam a realização de uma cirurgia para a colocação de hastes telescópicas de titânio nos fêmures, que acompanham o crescimento do osso. Além de corrigir as deformidades provocadas pelas sucessivas fraturas, as hastes fortalecem ainda mais os ossos, ajudam a evitar novas fraturas e funcionam como um importante apoio para o aumento da mobilidade dos pacientes. O menino Bernard, por exemplo, só começou a andar normalmente depois da colocação das hastes. Segundo relato do dr. François Fassier, da Divisão de Cirurgia Ortopédica do Shriners, responsável pelas cirurgias para colocação das hastes telescópicas, 80% dos pacientes que se submeteram à essa operação passaram a andar.

O tratamento com pamidronato realizado pela equipe do Shriners Hospital for Childrens foi a grande estrela da 7ª Conferência Internacional de Osteogenesis Imperfecta, que reuniu, em Montreal, de 28 de agosto a 1º de setembro, cerca de 150 pacientes e parentes de afetados por OI e outros 150 médicos e cientistas de todo o mundo. No Encontro das Famílias, a equipe do Shriners apresentou exposições multidisciplinares, abordando os aspectos médicos, cirúrgicos, nutricionais, fisioterápicos e sociais da doença, como integração escolar, sexualidade e discriminação. Na reunião científica, além dos avanços obtidos pelo tratamento com pamidronato, foram debatidos os aspectos genéticos, biológicos, ortopédicos, clínicos e as novas pesquisas que estão em andamento.      Satisfeito com os resultados do seu trabalho, o dr. Francis Glorieux - atualmente uma das maiores autoridades mundiais em OI - pretende avançar ainda mais. “Estamos trabalhando numa outra linha de investigação, a da terapia genética, para tentarmos descobrir a origem efetiva dessa enfermidade e como combatê-la. Aí sim estaremos avançando no rumo da cura da osteogenesis imperfecta”, acredita.     Enquanto isso não acontece, o dr. Glorieux espera poder, até o final deste ano, iniciar a aplicação de zoledronato, uma outra substância, derivada do pamidronato, porém 850 vezes mais potente, que está em fase final de testes pela indústria que produz esses medicamentos. Além da maior potência, a nova droga traz outra vantagem: ela pode ser aplicada como uma injeção, uma única vez, no lugar das atuais três infusões intravenosas.

As cirurgias do Dr. Fassier, facilitam o aumento da mobilidade da criança

PARECE UMA BRINQUEDOTECA

    Para os padrões brasileiros, mesmo os mais avançados, como a Rede Sarah, por exemplo, o Shriners Hospital for Childrens, de Montreal, é uma surpresa agradável e fascinante.

    Mantido por uma entidade ligada à maçonaria, o Shriners oferece serviços totalmente gratuitos para todos os residentes no Canadá e para os pacientes estrangeiros formalmente admitidos em seus programas de tratamento.

    Incrustado no pé da colina do Parc Mont Royal, um bosque perto do centro de Montreal, visto de fora o elegante edifício do Shriners parece tudo, menos um Hospital. A primeira sensação que se tem é a de se estar entrando num Hotel Fazenda.

No Le Parc, as crianças brincam orientadas por terapeutas ocupacionais.

Do lado de dentro as surpresas continuam ainda mais fortes. Brinquedos cuidadosamente espalhados por todos os lados, médicos e enfermeiras que não se vestem como tal – os médicos, por sinal, fazem questão de usar, nos dias de atendimento, gravatas com desenhos de personagens de histórias em quadrinhos – salas de recepção, consulta, exames, ambulatório e internação decoradas com banners e papéis de parede com motivos infantis.      Tudo isso faz com que as crianças, na maior parte do tempo, se sintam absolutamente à vontade, reduzindo o stress normal de um ambiente hospitalar.     No andar da internação, além de um restaurante de excelente qualidade e preços módicos, onde médicos e enfermeiras convivem naturalmente com os parentes das crianças internadas, existem dois ambientes especiais: o Le Parc, uma sala repleta de jogos e brinquedos, onde terapeutas ocupacionais desenvolvem programas especiais de recreação, e uma escola onde, em horários especiais, as crianças recebem aulas em inglês e francês.

    Isadora Carvalho de Oliveira, acostumada a conviver com hospitais brasileiros nos seus 8 anos de vida, por conta das mais de 60 fraturas que sofreu, definiu com precisão o que sentiu nos três dias em que passou internada no Shriners: “Puxa, isso nem parece Hospital. Parece mais uma brinquedoteca”.

    E o mais importante de tudo: um serviço médico de primeira qualidade. Além do tratamento, as crianças internadas no Shriners passam por uma bateria de exames radiológicos, densitometria dos ossos e bioquímicos de sangue e urina e seus pais recebem orientação multidisciplinar, saindo de lá com programas específicos de alimentação e fisioterapia, importantes para reforçar os efeitos do tratamento clínico.

FALTA DE INFORMAÇÃO PROVOCA CONSTRANGIMENTOS

    Embora a primeira descrição da osteogenesis imperfecta conhecida na literatura médica seja a de P. Amand, em 1715, existem confirmações de sua manifestação muito antes disso. No Museu Britânico, em Londres, há uma múmia egípcia, datada do ano 1.000 AC, que mostra alterações no esqueleto, nos dentes e nos ossos longos típicas dos portadores da doença. O líder da invasão escandinava na Inglaterra, no último quarto do século IX, conhecido como “Ivar, o Sem Ossos”, era afetado pela doença. Além disso, um fêmur esquerdo, datado do Século VII, com características de OI, foi encontrado na Inglaterra.

    Foi Willem Vrolik, um anatomista alemão, que em 1849 identificou pela primeira vez a doença nos recém-nascidos, chamando-a de osteogenesis imperfecta. Antes disso, em 1831, o também alemão Edmund Axmann descreveu a doença nele mesmo e nos seus irmãos, fazendo a primeira menção à esclerótica azulada.

Rose-Marie, assistente social, alerta para os riscos de discriminação

Em 1859, o inglês Edward Latham Ormedod, relatou o caso de uma mulher de 68 anos, com 1 metro de altura, que passou a doença para uma filha e um filho. O esqueleto dessa mulher está no Real Colégio de Cirurgiões de Londres.      Mais recentemente, em 1979, o médico australiano David Silence, um dos maiores estudiosos da patologia, apresentou a classificação dos quatro tipos de portadores de OI, que até hoje continua sendo uma referência na literatura médica. A equipe do dr. Francis Glorieux, do Shriners de Montreal, trabalha, agora, na identificação do tipo V, alterando pela primeira vez a classificação de Silence.     Apesar de tudo isso, a osteogenesis imperfecta, além de rara, ainda é uma doença muito pouco conhecida, inclusive nos meios médicos, o que dificulta o seu diagnóstico, coloca em dúvidas as estatísticas oficiais sobre a sua incidência e, o que é pior, submete familiares de portadores a constrangimentos e discriminações preocupantes.

    São comuns os relatos de pais de crianças com OI que acabam acusados de maus tratos nos seus filhos pelos médicos que atendem as crianças com sucessivas fraturas. Liduína Ferreira da Ponte Menezes, moradora de Planaltina, no Distrito Federal, viveu uma experiência desse tipo. Um médico do Hospital Santa Helena, de Brasília, ameaçou denunciá-la à polícia, depois de recebê-la pela segunda vez na mesma semana para tratar de fraturas no seu filho, William, de 2 anos. Sua indignação com a atitude do médico, salvou-a da denúncia. Hoje, Liduína trata seu filho no Sarah, em Brasília, onde existem vários pacientes de OI.

    A assistente social do Shriners Hospital for Childrens, de Montreal, Rose-Marie Chiasson, relatou dois casos desse tipo, durante a 7ª Conferência Internacional de Osteogenesis Imperfecta, realizada no final de agosto, no Canadá. No mais grave deles, ocorrido na Califórnia, nos Estados Unidos, o bebê chegou a ser tirado da mãe, pela Justiça, e entregue para uma casa de adoção, até que uma junta médica comprovasse que a criança era portadora da doença.

     “Para evitar esses constrangimentos, nós orientamos os familiares de crianças portadoras de OI para que andem sempre com um cartão de identificação e com uma carta dos seus médicos, explicando o que é e como se manifesta a doença, principalmente quando estiverem fora da cidade onde vivem”, explica Chiasson.

ELA VAI ANDAR!

    A osteogenesis imperfecta entrou na vida da nossa família na manhã do dia 20 de maio de 1991. Minutos depois do nascimento da Isadora, minha quarta filha, de parto e gravidez normalíssimas, o obstetra Paulo Nardelli, me comunicou que iriam tirar umas radiografias do bebê, apenas por precaução, uma vez que a criança apresentava um pequeno hematoma numa das coxas.

Reveladas as radiografias, a surpresa foi geral: Isadora tinha duas fraturas no fêmur, de idades diferentes e uma delas já consolidada, indicando que foram fraturas intra-uterinas. Diante da confirmação de uma gravidez sem nenhum traumatismo e de um parto absolutamente normal, a equipe médica do Hospital Santa Helena, de Brasília, passou a tarde inteira reunida diante daquelas radiografias tentando entender o que teria acontecido.      No final da tarde, após um exame mais meticuloso na Isadora, que constatou a existência de escleróticas azuladas e o formato triangular da face, o neonatologista do Hospital apontou uma hipótese provável de diagnóstico: osteogenesis imperfecta. A maioria dos médicos ali reunida jamais tinha ouvido falar dessa patologia, inclusive o obstetra Paulo Nardelli, com 30 anos de experiência e mais de 15 mil partos no currículo.     Esse rápido diagnóstico foi a nossa sorte. Uma semana depois, Isadora era admitida no Sarah, um centro de excelência no tratamento de doenças do aparelho locomotor, o que nos dava, pelo menos a garantia, de que suas fraturas seriam adequadamente tratadas.

Isadora começou o tratamento no final de agosto e vai continuá-lo em Brasília

    De lá para cá foi uma interminável sucessão de fraturas de todos os tipos e jeitos, quase todas espontâneas. Nos seus 8 anos de vida, Isadora teve mais de 60 fraturas. Virando no berço, escorregando na banheira, levando um abraço mais forte de um coleguinha. Qualquer coisa que para as outras crianças é corriqueiro, para a Isadora e seus “ossos de cristal” pode ser uma grave ameaça. Apesar disso, ela é uma criança normal, alegre, participativa, feliz e muito inteligente.

A confiança nos resultados do tratamento aumentou nossa esperança

Com o passar dos anos, a convivência com outras crianças na escola e um amadurecimento precoce (outra característica dos portadores de OI), Isadora passou a alimentar um sonho: ela quer andar, como as outras crianças. O diagnóstico dos médicos do Sarah e todas as informações sobre a doença que conseguimos acumular nesse período nos deixavam impotentes para tentar realizar o sonho da nossa filha. Nós estávamos conformados. Isadora jamais iria andar. A nós, caberia a difícil tarefa de tornar a sua vida melhor, criando todas as condições para que ela pudesse ser uma criança normal e independente, mesmo presa a uma cadeira de rodas e vivendo sob a permanente ameaça de novas fraturas.      Até que, em maio deste ano, nossa vida sofreu uma reviravolta. Navegando pela Internet descobri, meio que por acaso, uma página brasileira de osteogenesis imperfecta (www.aguaforte.com/oi), administrada por Rita Amaral, uma antropóloga da USP, portadora da doença, com várias informações sobre a osteogenesis imperfecta.     Nessa página havia um texto e vários links para outros documentos sobre a experiência com pamidronato no Shriners Hospital for Childrens, em Montreal. Depois de ler esse material, enviei um e-mail para o dr. Horácio Plotkin, manifestando o meu interesse em ir a Montreal. Para minha surpresa, meia hora depois recebi uma resposta do dr. Plotkin agendando uma consulta para a Isadora para o dia 24 de agosto, aproveitando a semana em que seria realizada, em Montreal, a 7ª Conferência Internacional de Osteogenesis Imperfecta.

    Foi difícil esperar chegar esse dia. De maio até agosto, nos dedicamos intensamente a preparar a viagem, obter os documentos necessários para a admissão da Isadora no Shriners e no Canadá e, mais do que isso, viabilizar a continuidade do tratamento no Brasil, uma vez que não teríamos condições de viajar 3 vezes por ano a Montreal.

    No fim, tudo deu certo. O dr. Aloysio Campos da Paz Jr., diretor da Rede Sarah, depois de duas conversas, concordou em prosseguir o tratamento em Brasília, encarregando o geneticista do Sarah, dr. Carlos Speck, de manter os contatos preliminares com os médicos no Canadá. Nossa passagem pelo Shriners foi extremamente positiva, não só pelas informações e conhecimentos que adquirimos, pelo início do tratamento na Isadora, mas, principalmente, pela convivência com outras crianças portadoras da doença que aumentou em todos nós a certeza de que a solidariedade, a força de vontade e a troca de informações são fundamentais para tornar a vida dos portadores de osteogenesis imperfecta menos difícil.

    Agora, estamos empenhados junto com Rita Amaral e cerca de 10 outros integrantes da lista brasileira de discussão na Internet sobre a doença, entre eles o dr. Cláudio Santili, professor de ortopedia da Santa Casa e presidente da Sociedade Brasileira de Ortopedia Pediátrica, em criar a Associação Brasileira de Osteogenesis Imperfecta, com o objetivo de ampliar a divulgação dessas informações, prestar assistência às famílias de crianças portadoras da doença e tentar fazer com que outras crianças brasileiras possam ter acesso a esse tratamento que representa uma nova esperança para elas.

    Quando Isadora estava internada no hospital em Montreal, recebemos do dr. Plotkin cópias de vários e-mails que haviam sido distribuídos pela lista brasileira de OI desejando sorte para ela. Um deles nos encheu de esperança e provocou um sorriso entusiasmado na Isadora. Assinado pela Rita Amaral, terminava com uma frase profética: “Ela vai andar!”.

    A alegria da Isadora ao lê-lo, o gesto de entusiasmo feito com o seu braço direito, acompanhado de um grito de “Yes” e os resultados que vimos em Montreal nos deram a convicção de que ela pode andar. Ou melhor, de que, se depender do nosso empenho, dos efeitos do tratamento e da cirurgia para colocação das hastes telescópicas de titânio, que pretendemos fazer, em agosto do ano que vem, no Canadá, ela vai andar!

Moacyr Oliveira Filho é jornalista, 46 anos, pai de uma menina de 8 anos, portadora de osteogenesis imperfecta, que iniciou o tratamento com pamidronato no Shriners Hospital for Childrens, no dia 24 de agosto, e participou da 7ª Conferência Internacional de Osteogenesis Imperfecta, em Montreal, no Canadá, de 28 de agosto a 1º de setembro.